Identification de l’assurance
Assuré et coordonnées : ____________________ Assureur / gestionnaire : ____________________ Numéro de contrat : ____________________ Adresse et référence de l’ouvrage : ____________________ Date de réception des travaux, si pertinente : ____________________
Déclaration
Objet : déclaration de dommages affectant l’ouvrage assuré
Madame, Monsieur,
Je vous adresse une déclaration concernant les dommages constatés dans l’ouvrage assuré mentionné ci-dessus. Les informations actuellement disponibles sont les suivantes.
Date de première constatation : ____________________ Circonstances connues : ____________________ Localisation précise : ____________________ Description des dommages et de leur évolution : ____________________ Conséquences sur l’utilisation du logement : ____________________ Mesures conservatoires prises : ____________________
Merci d’accuser réception de cette déclaration, de me communiquer sa référence et de préciser les renseignements complémentaires nécessaires. Je décris les faits observés ; une cause qui n’a pas été établie par un examen adapté reste à déterminer.
Pièces disponibles
- Contrat et attestations utiles.
- Procès-verbal de réception et réserves concernées.
- Photos datées et localisées.
- Historique des signalements et interventions.
- Rapports ou devis déjà obtenus.
- Justificatifs des mesures conservatoires.
Date, nom et signature : ____________________
Précautions
Exemple de description : « Trace d’eau au plafond de la chambre 1, découverte après la pluie du 4 octobre, au-dessus de la fenêtre ; agrandissement observé le lendemain ; photos datées jointes. » Cette description n’affirme pas que la toiture est nécessairement en cause.
Conservez les preuves lorsque cela peut se faire sans danger. Faites prendre les mesures de sécurité et de protection nécessaires ; avant des réparations définitives, échangez avec l’assureur pour ne pas effacer les constats utiles. La déclaration ouvre l’examen du dossier, elle ne garantit pas sa prise en charge.
Référence : Service Public — assurance dommages-ouvrage.
