Identification de l’assurance
Assuré et coordonnées : ____________________ Assureur / gestionnaire : ____________________ Numéro de contrat : ____________________ Adresse et référence de l’ouvrage : ____________________ Date de réception des travaux, si pertinente : ____________________
Déclaration
Objet : déclaration de dommages affectant l’ouvrage assuré
Madame, Monsieur,
Je vous déclare les dommages suivants concernant l’ouvrage identifié ci-dessus.
Date de première constatation : ____________________ Circonstances connues : ____________________ Localisation précise : ____________________ Description des dommages et de leur évolution : ____________________ Conséquences sur l’utilisation du logement : ____________________ Mesures conservatoires prises : ____________________
Je vous remercie de m’indiquer la référence du dossier, les pièces complémentaires nécessaires et les modalités de traitement de cette déclaration. Les causes non établies ne sont pas présentées ici comme certaines.
Pièces disponibles
- Contrat et attestations utiles.
- Procès-verbal de réception et réserves concernées.
- Photos datées et localisées.
- Historique des signalements et interventions.
- Rapports ou devis déjà obtenus.
- Justificatifs des mesures conservatoires.
Date, nom et signature : ____________________
Précautions
Conservez les preuves et les biens endommagés lorsque cela reste possible sans danger. N’entreprenez pas des réparations définitives susceptibles d’effacer les constats sans examiner les conséquences avec l’assureur, sauf mesures de sécurité ou conservatoires appropriées. Une déclaration ne constitue pas une reconnaissance automatique de garantie.
Référence : Service Public — assurance dommages-ouvrage.
